Le Cancer

Le cancer est une maladie caractérisée par une prolifération cellulaire anormale et anomique au sein d'un tissu normal de l'organisme. Ces cellules dérivent toutes d'un même clone, cellule initiatrice du cancer qui a acquis certaines caractéristiques lui permettant de se diviser indéfiniment. Au cours de l'évolution de la maladie, certaines cellules peuvent migrer de leur lieu de production et former des métastases.

« Cancer » est un terme général désignant toute maladie pour lesquelles certaines cellules du corps humain se divisent d'une manière incontrôlée. Les nouvelles cellules résultantes peuvent former une tumeur maligne (un néoplasme) ou se propager à travers le corps.

Les facteurs de risques sont internes (génome, mutation, ^[1]), induction par un agent infectieux... et/ou externes (alimentation, irradiation..)

Plusieurs types de cancers semblent en augmentation, pour des raisons environnementales ou de modes de vie, ainsi - pour certains types de cancer - qu'en raison du vieillissement de la population.

Terminologie [modifier]

L'oncologie (ou cancérologie) est la spécialité médicale d'étude, de diagnostic et de traitement des cancers. Elle est pratiquée par des médecins oncologues ou cancérologues. Ceux-ci peuvent être suivant leur spécialité chimiothérapeutes ou radiothérapeutes.

Du fait d'une image négative sur le pronostic auprès du public, le cancer a de nombreux synonymes employés par les médecins : tumeur maligne, néoplasie, néoplasme, polymitose, carcinome…

Certains termes sont plus populaires : tumeur, crabe…

Biologie [modifier]

Typologie [modifier]

On distingue généralement :

• Les carcinomes : cancer d'un épithélium, c'est-à-dire une surface composée uniquement de cellules
• Les sarcomes : cancers proliférant dans des tissus « de support » comme les os.
• Les cancers hématopoïétiques : cancer des cellules sanguines.

On peut les classer selon les organes touchés, avec par exemple types de cancer :

• Le cancer du sein
• Le cancer du côlon : cancer du côlon et, proche, celui du rectum
• Le cancer du pancréas
• Le myélome multiple : cancer de la moelle osseuse
• les leucémies : cancers du sang
• Le sarcome de Kaposi : cancer des vaisseaux sanguins
• Lymphomes : Maladie de Hodgkin et Lymphome non-hodgkinien.
• Le cancer des testicules

Il existe presque autant de sources de cancer que de tissus dans l'organisme. Certains sont toutefois plus fréquents que d'autres.

Génétique et cancer [modifier]

Les cancers sont des pathologies génétiques c’est-à-dire qu’ils ont pour origine une modification quantitative et/ou qualitative de nos gènes. Comme il s’agit d’altérations génétiques somatiques qui ne sont présentes que dans le tissu malade, la plupart des cancers ne sont donc pas héréditaires. Les cancers familiaux (10% des cancers humains) sont associés à une altération constitutionnelle (ou germinale) d’un gène. Cette altération est donc présente dans toutes les cellules de notre organisme, gamètes incluses. Elle peut être transmise à la descendance.

Il y a trois grandes catégories de gènes associés aux pathologies cancéreuses : les oncogènes, les gènes suppresseurs de tumeurs et les gènes de réparation de l’ADN.

1. Les oncogènes (appelés également proto-oncogènes ou c-onc) sont les régulateurs positifs de la prolifération cellulaire. Ils deviennent hyperactifs et leur modification est dominante car il suffit qu'une des deux copies du gène soit modifiée. On a identifié actuellement plus de 100 oncogènes. Les plus connus sont les gènes Ha-ras, myc, ou abl.
2. La seconde catégorie comprend les gènes suppresseurs de tumeurs qui sont des régulateurs négatifs de la prolifération cellulaire (les freins). Les deux copies de ces gènes sont inactivées dans les cancers.
3. La troisième catégorie correspond aux gènes des multiples systèmes de réparation qui sont capables de détecter et de réparer les lésions de l’ADN qui ont modifié les oncogènes ou les gènes suppresseurs de tumeur. Ces systèmes de réparation sont également inactivés dans les cellules cancéreuses.

Transformation cellulaire [modifier]

Durant toute la vie cellulaire, notre patrimoine génétique (l'acide désoxyribonucléique ou ADN) est soumis à des agressions. Dans la majeure partie des cas, ces modifications de l'ADN passent inaperçues car des mécanismes réparateurs corrigent ces défauts. Pourtant, dans de rares cas, une mutation peut atteindre et modifier la structure d'un gène spécifiant un facteur qui règle le contrôle de la multiplication cellulaire (oncogène ou gène suppresseur de tumeur). Dans ce cas, la cellule peut acquérir un avantage sélectif qui lui permettra de donner naissance à un premier clone de cellules anormales (lésion précancéreuse). Dans ces cellules qui ont un avantage sélectif, la probabilité qu'une seconde mutation apparaisse et soit sélectionnée est plus importante. Dans ce cas, une seconde population sera générée, plus anormale que la première et qui va se développer à ses dépens. On peut ainsi, par diverses étapes successives, accumuler plusieurs mutations, chacune d'entre elles permettant la sélection d’un clone de plus en plus malin pour finir par une cellule hautement cancéreuse. La progression tumorale correspond donc à un processus dynamique qui, à chaque étape, sélectionne une nouvelle cellule ayant subi une ou plusieurs altérations.

La transformation cellulaire correspond au passage d’une cellule eucaryote normale vers un état cancéreux. À ne pas confondre avec la transformation bactérienne qui est un phénomène tout à fait différent.

Contrairement aux pathologies génétiques comme la mucoviscidose, les myopathies ou certaines hémophilies qui sont des pathologies monogéniques (un seul gène est généralement altéré), le cancer est une pathologie multigénique. Chaque cancer a pour origine l’altération de 10 à 20 gènes. Ces altérations se produisent de manières successives, chacune d’entre elles favorisant la suivante (voir encadré). Cette suite d’altérations se produit généralement sur une très longue plage chronologique (5 à 20 ans). Cette suite d’altération n’est pas aléatoire et pour chaque type de cancer, on a pu mettre en évidence i) une certaine spécificité des gènes altérés et ii) une chronologie dans le développement des évènements Dans les cancers du côlon, cette succession d’événements comprend (entre autres) tout d’abord l’inactivation du gène suppresseur de tumeur APC, puis une mutation de l’oncogène Ha-ras suivi de l’inactivation du gène suppresseur de tumeur p53. Il y a d’autres événements qui restent à identifier. Le point essentiel est la spécificité des gènes altérés et leur chronologie. Dans un autre type de cancer, les gènes impliqués et la chronologie sont totalement différents. APC n’est altéré que dans les cancers du côlon et jamais dans les cancers de la peau. Par contre l’altération de p53 est plus ubiquitaire et peut être retrouvée dans pratiquement tous les types de cancers. Dans le cancer de la peau contrairement au cancer du côlon, l’altération du gène p53 est l’un des premiers événements. Cette très grande diversité génétique est à la base de l’hétérogénéité de la pathologie cancéreuse. À l’intérieur même d’un type de cancers particulier comme le cancer bronchique, existe plusieurs sous-types (cancer bronchique à petites cellules, adénocarcinome, cancer bronchique à grandes cellules, etc.) chacun étant associé à des altérations génétiques particulières. La situation est identique pour d’autre cancer comme le sein, l’estomac ou la peau, chaque organe pouvant être associé à plusieurs types de cancers suivant le type histologique de la cellule ayant été à l’origine de la pathologie.

Origine des cancers [modifier]

Environs 15 % des cancers humains peuvent être associés à des agents infectieux. Cela peut être des virus (HBV et cancer du foie, HPV et cancer du col de l’utérus, EBV et lymphome de Burkitt), plus rarement des bactéries (Helicobacter et cancer gastrique) ou encore plus rarement des parasites (Schistosomes et cancer du foie). Dans tous ces cas, outre l’infection, on trouve également des altérations d’oncogènes ou de gènes suppresseurs dans les tumeurs. L’agent infectieux n’intervient qu‘à une étape du processus de transformation cellulaire.

L’origine des altérations qui modifient les oncogènes et les gènes suppresseurs est multiple. On les classe généralement en deux grandes catégories, exogène et endogène.

1. L’origine exogène correspond à toutes les expositions environnementales auxquelles un organisme est soumis. Cela va du tabac aux ultraviolets du soleil en passant par l’amiante, les radiations gamma, l’alcool et de nombreuses autres substances auquel un individu est exposé volontairement ou involontairement. Elles peuvent agir directement au niveau de notre ADN et provoquer des altérations comme certaines molécules dans le tabac ou les ultraviolettes ou provoquer des états inflammatoires favorisant l’apparition de cellules cancéreuse (alcool).
2. Les altérations d’origine endogène sont provoquées en partie par des molécules issues de notre métabolisme comme les espèces réactives à l’oxygène. Chaque jour notre ADN subit des millions d’agressions de la part de ces molécules mais dans la très grande majorité des cas, celles-ci sont réparées de manière très efficace. Néanmoins, il suffit d’une défaillance dans la réparation d’un gène important pour enclencher ou continuer un processus de transformation cellulaire. Des travaux récents (2007) suggèrent que les systèmes de réparation de l’ADN ont une efficacité qui diminue avec l’âge.

En 2000 R. Weinberg et D. Hanahan ont suggéré que la transformation cellulaire passe par l’acquisition d’au moins six propriétés :

1. Indépendance vis-à-vis des signaux stimulant la prolifération. Les cellules normales ne se divisent que lorsqu'elles reçoivent un stimulus particulier. Les cellules tumorales n’ont plus besoin de ce signal.
2. Insensibilité aux signaux inhibiteurs
3. Abolition de l’apoptose ou mort cellulaire programmée. En cas de stress ou d’anomalie ne pouvant pas être éliminée, une cellule normale se suicide en utilisant l’apoptose. Les cellules tumorales ont inactivé tous ces mécanismes pour mieux survivre.
4. Capacité proliférative illimitée : le nombre usuel de divisions cellulaires pour une cellule humaine est de 50 à 60 (sénescence cellulaire, limite de Hayflick), après quoi elle cesse de pouvoir se diviser (voir article Télomère). Les cellules tumorales continuent de se diviser sans limite visible grâce à l’activité de la télomérase qui est fortement active dans toutes les cellules cancéreuses.
5. Capacité de susciter l’angiogenèse. Les cellules tumorales (et la tumeur) ont un besoin important en oxygène pour survivre. Elles vont donc stimuler la formation de nouveaux vaisseaux sanguins afin d’oxygéner la tumeur.
6. Acquisition d’un pouvoir invasif. Les cellules tumorales sont capables de passer à l’intérieur d’un vaisseau sanguin afin d’être transportées dans un autre organe où elles vont générer une seconde tumeur (métastase)

Évolution [modifier]

De son foyer initial, le cancer va (en dehors de tout traitement ou si le traitement n'est pas efficace) :

• se développer de manière locale. Il provoque dans ce cas une compression des organes voisins, voire un envahissement et une destruction des tissus adjacents ;
• se développer de manière régionale. Il envahit les ganglions lymphatiques, où logent les cellules du système immunitaire ;
• se propager à distance de la tumeur initiale et former des métastases. Il y a souvent une confusion chez les patients et leur famille : un cancer du sein avec des métastases au niveau du cerveau ne donne pas un cancer du cerveau ; c'est toujours le cancer du sein initial, mais qui s'est développé ailleurs. Il faut continuer à le traiter comme un cancer du sein.

L'évolution dépend du type du cancer et de sa prise en charge : certains ne font que très peu de métastases et sont très sensibles aux traitements permettant d'aboutir dans la grande majorité des cas à une rémission complète et prolongée (ce terme de rémission est spécifique de la cancérologie et diffère de guérison par l'absence de certitude quant à une récidive à court, moyen ou long terme). D'autres sont encore très difficilement maîtrisables et peuvent entraîner le décès à court terme. Une évaluation précise du type du cancer auprès d'un médecin spécialisé est donc indispensable.

De quoi meurt-on quand on « meurt d'un cancer » ? [modifier]

C'est là une question fréquemment posée aux médecins par les patients ou leur famille, qui ont peine à croire qu'une petite tumeur (du moins en apparence) menace tout un organisme.

La réponse est invariable : la vie dépend de la bonne marche d'un certain nombre de fonctions, dont la respiration (au sens large, en incluant la distribution d'oxygène par la circulation sanguine), la digestion et l'excrétion (reins, foie). Selon celui des trois systèmes qui est altéré par les cellules cancéreuses, par exemple, le patient meurt — si l'on n'arrive pas à juguler la progression du mal — :

• d'insuffisance respiratoire ;
• de dénutrition ;
• d'empoisonnement, par accumulation de substances toxiques normalement filtrées et excrétées par les reins et le foie.

Causes [modifier]

Facteurs de risque [modifier]

Il existe de nombreux facteurs prédisposant au cancer : ils sont appelés cancérigènes, carcinogènes ou cancérogènes. L'étude de ces facteurs s'appelle la cancérogenèse.

Les facteurs de risque du cancer peuvent être endogènes (provenant de l'organisme) ou exogènes (extérieurs à l'organisme).

Risques endogènes [modifier]

Le risque génétique (ou risque endogène).
Dans certains cas, l'apparition d'un cancer a une composante héréditaire. C'est le cas de certains cancers du sein^{[réf. nécessaire]}.

Risques exogènes [modifier]

Les risques exogènes sont aussi appelés facteurs "environnementaux" (environmental factors), d'après l'expression anglo-saxonne. Mais il ne s'agit pas que de questions d'environnement, au sens français du terme, puisque cette catégorie recouvre aussi, par exemple, les bactéries et virus.

On distingue notamment : La pollution
Le rôle exact de la pollution dans l'apparition des cancers reste difficile à évaluer. Le cancérologue Dominique Belpomme accuse la pollution notamment chimique (pesticides, etc.) d'être responsable d'une grande majorité de cancer, mais son analyse est contestée par d'autres cancérologues de renom.

Relèvent également de la pollution les cancers provoqué par le contact, en milieu professionnel, avec des produits cancérogènes, notamment : amiante, benzène, arsenic, formaldéhyde, gaz moutarde, iode 131, radon, etc. et des produits de "mélanges" telles les poussières de bois, le goudron de houille et la suie^[2]). L'OMS estime à 10% la proportion de cancers liés au travail ce qui correspond à plus de 200 000 décès annuels (rôle de l'amiante par exemple dans le mésothéliome)^[3].

Le tabac.
Le tabac est un facteur de risques majeur pour différents cancers (voies respiratoires, ORL, vessie)^{[réf. nécessaire]}.

L'alimentation
L'alimentation joue un rôle dans la survenue de cancers. L'obésité favorise de nombreux cancers. La consommation régulière de fruits et légumes diminue le risque de nombreux cancers^{[réf. nécessaire]}.

L'alcool
L'alcool favorise les cancers de la gorge, de l'œsophage et du foie^{[réf. nécessaire]}.

Les radiations
Les radiations, dont celles du soleil, sont cancérogènes. Il est donc important d'utiliser correctement les crèmes solaires lors d'une exposition prolongée au soleil car cela augmente considérablement le risque de cancers de la peau) à cause des ultraviolets^{[réf. nécessaire]}.

Les germes (virus, bactéries)
Les germes (virus, bactéries) font partie des facteurs exogènes du cancer. Certains cancers peuvent être provoqués par des virus, tels le cancer du col de l'utérus provoqué par le HPV^{[réf. nécessaire]}.

Selon le rapport 2007 de la Faculté de médecine,

• Le tabac reste la principale cause de cancer.
• Vient ensuite l'alcool.
• Les autres causes sont le surpoids et l’insuffisance d’exercice physique,
• Puis les expositions professionnelles,
• Et les traitements hormonaux de la ménopause de la femme.
• Seulement 1% des décès sont liés à la pollution.
• Finalement, 50% des origines du cancer demeurent encore inexpliquées.^[4]

Prévention [modifier]

La prévention du cancer se base sur :

• l'évitement ou la diminution de l'exposition aux carcinogènes de l'environnement et industriels : principalement, la lutte contre le tabagisme, la consommation excessive d'alcool et de graisses animales, l'exposition excessive au soleil, normes de construction (désamiantage), manutention de produits dangereux dans le cadre professionnel, étude REACH ;
• le rôle protecteur de certains éléments : fibres, vitamines et autres antioxydants (céréales, légumes verts, fruits et vin rouge^[5],[6]) ;

On peut y ajouter le traitement des lésions précancéreuses, pour éviter les métastases, bien qu'il s'agisse aussi de traitement "curatif".

Il convient de faire la différence entre la prévention, qui cherche à diminuer la survenue de la maladie en luttant contre ses facteurs favorisants, et le dépistage, qui cherche à mettre en évidence une maladie de manière précoce pour la traiter plus facilement.

Voir les articles :

• Prévention
• Dépistage
• Prévention du cancer colorectal

Médecine [modifier]

Dépistage [modifier]

Il consiste en la détection de lésions précancéreuses ou de cancers à des stades peu avancés : on recherche, chez une personne qui ne présente pas de symptômes, à mettre en évidence la maladie de manière précoce.

Cela se fait par :

• La clinique (l'examen du patient) : palpation des seins, toucher rectal...
• Des examens paracliniques : radiographies, dosages biologiques.

Le but est de trouver, dans une population donnée, des lésions que l'on peut traiter facilement : si l'on attend les symptômes, il est souvent nécessaire d'avoir recours à des traitements plus lourds pour traiter la maladie.

Les dépistages ayant prouvé leur intérêt (ils diminuent le nombre de décès par cancer) sont :

• Le frottis du col utérin, pour dépister les lésions précancéreuses et les petits cancers du col utérin
• La mammographie, pour dépister des cancers du sein à un stade précoce

Actuellement, on cherche à prouver l'intérêt de la recherche de saignements minimes dans les selles (test hémocult) pour le dépistage des polypes et des petits cancers du côlon.

Diagnostic [modifier]

Même s'il existe des éléments permettant d'identifier un cancer avec une grande probabilité, le diagnostic de certitude ne se fait que sur analyse au microscope (anatomopathologie) d'un échantillon de la tumeur (éventuellement aidé par d'autres techniques). Cet échantillon vient soit d'une biopsie (simple prélèvement d'un morceau de la tumeur) qui peut être faite, suivant la localisation, suivant différentes procédures (fibroscopie, ponction à travers la peau…), soit d'une pièce opératoire (tumeur enlevée par le chirurgien).

Principes de traitement [modifier]

Le traitement doit être effectué uniquement en milieu spécialisé, en règle sur une stratégie définie par une équipe médicale pluridisciplinaire (c'est-à-dire comportant des médecins de plusieurs spécialités : oncologie, radiothérapie, chirurgie, gynécologie, gastro-entérologie, etc.).

Il nécessite :

• d'avoir un diagnostic de certitude et de connaître le type du cancer ;
• d'évaluer son extension locale, régionale et la présence ou non de métastases ;
• d'évaluer l'état général du patient (âge, fonctions cardiaque et rénale, présence d'autres maladies).

Suivant les cas, il repose sur :

• l'exérèse (l'ablation) chirurgicale large de la tumeur quand cela est possible, large voulant dire que le bistouri du chirurgien passe uniquement par des tissus sains ;
• une chimiothérapie, prescription de médicaments s'attaquant au cancer et à ses métastases ;
• une radiothérapie, l'irradiation de la tumeur permettant de faire fondre, voire disparaître, celle-ci.

Certains cancers peuvent bénéficier également :

• d'un traitement hormonal ;
• d'un traitement à visée immunologique, qui vise à augmenter l'action du système immunitaire ;
• d'un traitement à base d'ultrasons, une technologie en plein développement s'appuyant sur la focalisation d'un faisceau ultrasonore très puissant sur une métastase.

Souvent, plusieurs de ces types de traitements sont nécessaires chez un même patient.

Il ne faut pas oublier :

• le traitement des conséquences de la tumeur ;
• la prise en charge des effets secondaires du traitement ;
• le traitement de la douleur.

Traitements alternatifs [modifier]

Il existe beaucoup de traitements alternatifs mais dont l'évaluation scientifique de leur efficacité est souvent soit inexistante, soit non validée en pratique clinique (c'est-à-dire validées dans des modèles expérimentaux ou animaux mais pas chez l'homme).

C'est le cas de la supplémentation en acide ascorbique, de la médecine orthomoléculaire, dont l'idée initiale a été donnée par Irwin Stone, reprise par le prix Nobel de chimie Linus Pauling et reprise ensuite par un certain nombre d'autres scientifiques, dont Matthias Rath. Un effet favorable semble exister chez les cultures cellulaires ou chez des animaux mais aucune preuve satisfaisante n'existe chez l'être humain à titre curatif^[7];; ou préventif